Bulletin d'inscription

 

Mr Mme

Interne Assistant PH
PUPH Libéral

Institution:

Souhaitez-vous réserver une chambre :
Oui Non

Participera au :
27 septembre : cocktail dinatoire : Oui Non
28 septembre : diner : Oui Non
29 septembre : déjeuner : Oui Non

 

Droit d'inscription Prix Montant
Droit d'inscription 100€ x = €
Interne, Assistant Gratuit x = €
Dîner de Congrès 60€ x = €
Total à régler à l'ordre de = €

 

Renseignements : Marie-Pierre AUBOYER - 06 11 76 67 70
IBAN : FR28 3000 2026 6900 0011 7304 M92